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各類醫療證明申請 |
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| 診斷書別 |
申請人 |
應備證件 |
申請流程 |
費用 |
備註 |
| 乙種診斷書 |
本人 |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
中：100元
英：200元
每加1份加收20元 |
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死亡證明書
(中、英文) |
直系親屬 |
直系親屬身份證及戶口名簿 |
週一~五13:30~17:30
掛號 →醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
中：50元
英：200 元
榮民七份以內免費
每加 1 份加收20 元 |
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| 退費申請 |
本人 |
健保卡、身份證、繳費收據 |
口頭申請→批價→列印收據→退費 |
不收費 |
批價掛號
櫃台辦理 |
體格檢查
證明書 |
本人 |
體檢表、照片2張 |
填妥基本資料→檢查→蓋關防→領取證明書 |
繳費依規定檢驗(表)項目收取
每追加一份另加收20元 |
自費繳納 |
| 身心障礙鑑定 |
本人 |
鄉鎮市公所領取殘障鑑定表、身份證影本或戶口名簿、照片2-3張 |
民政課取表→掛號→醫師開立後交社會服務室 |
不收費 |
鑑定者重新申請，請附上身心障礙手冊 |
| 全民健保重大傷病診斷證明書 |
本人 |
健保卡、身份證 |
掛號→醫師開立→蓋關防→領取診斷書 |
不收費 |
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| 公、勞（農）保險殘障診斷書 |
本人 |
身份證自備一式三份勞工保險殘障診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
500 元 |
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申請聘僱家庭外籍看護工診斷書
(到院評估) |
雇主或其家屬 |
1.身份證正本
2.3個月內2吋脫帽半身照片1張
3.病症暨失能診斷證明書1份
4.各項特定病症、病情、病況及健康功能附表1份
5.巴氏量表1份
6.申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單3份 |
到院評估流程 |
一般民眾：500 元
榮民：100元
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1. 診斷書、附表及巴氏量表
2. 傳遞單 |
申請聘僱家庭外籍看護工診斷書
(到宅評估) |
雇主或其家屬 |
1.身份證正本
2.3個月內2吋脫帽半身照片1張
3.病症暨失能診斷證明書1份
4.各項特定病症、病情、病況及健康功能附表1份
5.
巴氏量表1份
6.申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單3份
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到宅評估流程 |
一般民眾：2500元
榮民：2100元 |
本項屬重癱病患巴氏量表到宅評估，本院不直接受理申請，請逕向各鄉鎮市衛生所、長期照顧管理中心，或衛生局長期照顧科提出申請
臺東縣重癱病患「巴氏量表」到宅評量服務申請書 |
| 病歷複製申請表 |
1. 本人
2.法定代理人或有三等親內之關係 |
1.本人→身分證正反面影本及本院複製病歷申請表
2. 若為法定代理人或有三等親內之關係人申請→委託人及被委託人之身分證正反面影本、本院複製病歷申請表及同意委託書 |
填寫申請單→現場掛號申請→調閱病歷→醫師檢視→複印病歷→繳費→簽收 |
基本費+複印張(片)費=申請複製病歷費
* 基本費 200 元
* 紙本病歷複印每張收 5 元
* X 光片複印每張收 50 元
* 光碟 (CT) 第一片不收費，第二片起每片收 200 元 |
病歷複製
申請表 |
| 保險公司調閱保戶病歷 |
各類保險公司 |
函、本院制定之同意查詢聲明書、病摘格式、回郵信封 |
來函附上應備證件及工本費 ( 支票或現金 ) 至醫行室→繳費並調閱病歷→移請該科醫師開立病歷摘要→蓋關防→將收據及病摘寄回該保險公司 |
1000元 |
同意查詢
聲明書 |
註 ：以上證明書，應由當事人親自辦理，若無法親自申請時，必須填寫委託同意書確認。 |
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更新日期：
2012-04-25
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