臺北榮民總醫院臺東分院
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證明申請


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各類醫療證明申請


各類醫療證明申請列表
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診斷書別 申請人 應備證件 申請流程 費用 備註
乙種診斷書 本人 健保卡、身份證 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 中:100元
英:200元
勞民每加1份20元
 
死亡證明書
(中、英文)
直系親屬 直系親屬身份證及戶口名簿、亡故者身份證 週一~五08:00~17:30
掛號 →醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書
中:150元
英:200 元
榮民七份以內免費
每加 1 份加收20 元
 
退費申請 本人 健保卡、身份證、繳費收據 口頭申請→批價→列印收據→退費 不收費 批價掛號
櫃台辦理
體格檢查
證明書
本人 健保卡、體檢表、照片2張 填妥基本資料→檢查→蓋關防→領取證明書 繳費依規定檢驗(表)項目收取
當次每追加一份另加收20元,之後每申請一份100元
自費繳納,如需要特殊檢查請洽本院健康促進組(分機1150)
身心障礙鑑定 本人 鄉鎮市公所領取殘障鑑定表、身份證影本或戶口名簿、照片2-3張 民政課取表→掛號→醫師開立後交社會服務室 不收費 鑑定者重新申請,請附上身心障礙手冊
全民健保重大傷病診斷證明書 本人 健保卡、身份證 掛號→醫師評估開立→蓋關防→領取診斷書 不收費  
公、勞(農)保險殘障診斷書 本人 健保卡、身份證自備一式三份勞工保險殘障診斷書表格 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 500 元  
申請聘僱家庭外籍看護工診斷書
(到院評估)
雇主或其家屬 1.申請人身份證正本
2.被看護人身份證正本
3.3個月內2吋脫帽半身照片1張
4.病症暨失能診斷證明書1份
5.各項特定病症、病情、病況及健康功能附表1份
6.巴氏量表1份
7.申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單3份
到院評估流程

一般民眾:500 元
榮民:100元

1. 診斷書、附表及巴氏量表
2. 傳遞單
3. 請於掛號室掛號時,主動告知掛號人員申請該項。
4. 申請人身份證、被看護人身份證、照片等應備證件缺一時,恕不接受辦理。
申請聘僱家庭外籍看護工診斷書
(到宅評估)
雇主或其家屬

1.申請人身份證正本
2.被看護人身份證正本
3.3個月內2吋脫帽半身照片1張
4.病症暨失能診斷證明書1份
5.各項特定病症、病情、病況及健康功能附表1份
6.巴氏量表1份
7.申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單3份

到宅評估流程

一般民眾:2500元
榮民:2100元

本項屬重癱病患巴氏量表到宅評估,本院不直接受理申請,請逕向各鄉鎮市衛生所、長期照顧管理中心,或衛生局長期照顧科提出申請
臺東縣重癱病患「巴氏量表」到宅評量服務申請書

病歷複製申請表 1. 本人
2.法定代理人或有三等親內之關係
1.本人→身分證正反面影本及本院複製病歷申請表
2. 若為法定代理人或有三等親內之關係人申請→委託人及被委託人之身分證正反面影本、本院複製病歷申請表及同意委託書
填寫申請單→現場掛號申請→調閱病歷→醫師檢視→複印病歷→繳費→簽收 基本費+複印張(片)費=申請複製病歷費


* 基本費 100 元
* 紙本病歷複印單面收 5 元
* CT或X光每張收150元(不經診間申請另加收掛號費50元)
病歷複製
申請表

申請切結書
保險公司調閱保戶病歷 各類保險公司 函、本院制定之同意查詢聲明書、病摘格式、回郵信封、身份證正反面影本 來函附上應備證件及工本費 ( 支票或現金 ) 至醫行室→繳費並調閱病歷→移請該科醫師開立病歷摘要→蓋關防→將收據及病摘寄回該保險公司 1000元 同意查詢
聲明書

註 :以上證明書,應由當事人親自辦理,若無法親自申請時,必須填寫委託同意書確認。

 

 

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更新日期: 2018-05-14

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